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索 引 号: C233173-3174-2021-0037 分 类: 政策文件
责任部门: 发文日期: 2021-06-25 16:29:58
标 题: 关于印发《拉斯维加斯赌场:城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则(修订稿)》的通知
公开方式: 主动公开 公开时限: 常年公开 公开范围: 面向全社会
关于印发《拉斯维加斯赌场:城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则(修订稿)》的通知

奉府办发〔2021〕13号


关于印发《拉斯维加斯赌场:城乡居民基本医疗保险

门诊统筹实施细则(修订稿)》的通知


各乡、镇人民政府,各场、管委会,县政府各部门:

经县政府同意,现将《拉斯维加斯赌场:城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则(修订稿)》印发给你们,请认真抓好贯彻落实。



2021年6月22日  

(此件主动公开)



?拉斯维加斯赌场:城乡居民基本医疗保险门诊统筹

实施细则(修订稿)


为进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度,提高城乡居民基本医疗保障水平,根据《宜春市城乡居民基本医疗保险试行办法》(宜府办发〔2016〕56号)和《宜春市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》(宜人社字〔2018〕297号)精神,结合我县经济社会发展水平和医疗卫生事业发展状况,制定本实施细则。

第一条 本细则适用于参加拉斯维加斯赌场:城乡居民基本医疗保险的参保对象。

第二条 本细则所称城乡居民基本医疗保险门诊统筹(以下简称“门诊统筹”),是指城乡居民参保人员(以下简称“参保人员”)就医时发生的普通门诊医疗费用实行统筹。

第三条 门诊统筹应遵循以下基本原则:

(一)普惠为主,保障适度。门诊统筹制度主要是对城乡居民常见病的普通门诊医疗费用予以报销,引导城乡居民病后及时就医,进一步扩大受益面,做到以收定支,保障适度,收支平衡。

(二)总额控制,统一管理。门诊统筹基金实行统一管理,结合参保居民选择门诊统筹定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)情况,以乡镇为单位总额预算控制,对定点医疗机构实行“总额控制、包干使用、超支自付”。

(三)合理定点,方便群众。门诊统筹以乡镇定点医疗机构的门诊服务为主体,按照布局合理的要求确定门诊统筹定点医疗机构。充分发挥基层医疗卫生机构的首诊作用,参保居民可在县内门诊统筹定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)就医和县中医院接受中医治疗,均可享受门诊补偿待遇。

(四)简化程序,强化监管。城乡居民在定点医疗机构门诊就诊时,直接刷卡即时结算,门诊统筹定点医疗机构定期与经办机构进行费用结算。

第四条 实行门诊统筹,不再建立家庭门诊账户。门诊统筹基金从当年筹集的城乡居民基本医疗保险基金划分。参保人员原家庭账户余额可用于支付家庭成员医药费个人负担部分。

第五条 门诊统筹基金只能用于参保人员在定点医疗机构就医的普通门诊医疗费用、县中医院中医门诊治疗费用。门诊统筹基金结余不能用于冲抵下一年度城乡居民个人参保缴费,不得向城乡居民返还现金。

第六条 门诊统筹基金和住院统筹基金以乡镇为单位实行费用总额控制,定点医疗机构可相互调剂使用。由县医疗保障局根据上年度门诊和住院医疗费用情况,结合人均门诊统筹筹资标准、常住人口数等因素确定各定点医疗机构总额控制指标。

第七条 参保人员需凭社会保障卡和身份证到定点医疗机构就诊,定点医疗机构接诊时要认真审核相关证件,按要求在有关结算单据上签名认可,并留下联系电话。

第八条 参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,由门诊统筹基金按规定比例支付,在其他医疗机构发生的门诊医疗费用不予支付。

第九条 参保人员因病到定点医疗机构就诊,属于国家基本药物、基本医疗保险用药目录内的药品和诊疗项目费用纳入门诊统筹基金报销范围。实行国家基本药物制度的城乡医疗机构的一般诊疗费,按规定纳入门诊统筹报销支付范围。

第十条 门诊统筹报销不设起付线,符合基本医疗保险政策范围内的费用报销标准如下:

1、县中医院门诊中医药费用或县妇幼保健院门诊妇科疾病医疗费用按50%比例报销,个人年统筹基金累计支付限额为300元。

2、乡镇卫生院、社区卫生服务中心(一级定点医疗机构)报销比例为70%,个人不设封顶线,参保人员每日处方量最高限额150元。

3、村级定点医疗机构或社区卫生服务站报销比例70%,参保个人年度累计最高支付限额为50元,以户为单位全年封顶,超过年度封顶线部分费用门诊统筹基金不予支付。参保人员每日处方量最高限额50元。

第十一条  将一般诊疗费纳入基本医保支付范围。门诊统筹定点的乡镇卫生院,一般诊疗费标准为10元/次,其中统筹基金支付8元,个人自付2元。门诊统筹定点的村卫生室,一般诊疗费标准为9元/次,其中统筹基金支付8元,个人自付1元。统筹基金每日限支付一次一般诊疗费。纳入定点医疗机构门诊统筹基金总额控制管理,经县医疗保障局考核后,乡镇卫生院一般诊疗费与门诊医药费用的报销应支付部分一起按月支付给定点医疗机构。村级定点医疗机构一般诊疗费用由所在乡镇卫生院统一管理,综合考核门诊人数、次均费用和医疗服务质量等情况后按季度拨付。

第十二条 乡镇卫生院、社区卫生服务中心以及符合条件的村卫生室、社区卫生服务站等纳入门诊统筹定点范围。城乡居民医保整合前已定点的乡镇卫生院和村卫生室可直接确定为门诊统筹定点医疗机构。新确定的定点医疗机构按照《宜春市基本医疗保险定点医药机构评估办法》(宜人社字〔2016〕179号)规定执行。定点医疗机构原则上一年一定。

村卫生室定点资格管理,原则上每个行政村定点一所村卫生室(所),人口较多或居住分散的行政村可适当增加定点村卫生所数量。村卫生室(所)申请门诊统筹定点医疗机构应当符合以下条件:

1.取得《医疗机构执业许可证》;

2.医务人员具有相应的执业资格;

3.房屋和诊疗设施达到村卫生室(所)基本标准;

4.看病、收费有登记,门诊诊疗信息记录规范;

5.实行一体化管理制度并达到相应的要求;

6.执行国家价格政策,药品采购、保管、使用符合相关要求;

7.按规定要求建立门诊管理信息系统,并与城乡居民医保管理信息系统实时联接。

第十三条 门诊统筹医疗费用拨付实行总额控制管理,县医疗保障局与定点医疗机构按月核算并核拨门诊统筹支出。村级门诊定点机构支出费用由所在地乡镇卫生院报送结算。

第十四条  门诊统筹的考核和管理。

(一)建立定点医疗机构协议管理制度。将门诊统筹的政策要求、管理措施、考核办法、奖惩机制等细化到定点协议中,明确服务项目、考核指标、结算标准、支付办法等内容,定期公布定点医疗机构履行协议和服务质量、收费价格和群众满意度等情况,增加参保人员的知情权,引导参保人员主动监督定点医疗机构。

(二)合理确定定点医疗机构的门诊口服药治疗、注射治疗、输液治疗的比例,分别设定单次费用最高限额,并将费用控制指标纳入门诊服务协议。县医疗保障局要根据各乡镇参保人数、年均门诊人次数、次均门诊费用水平,考虑不同医疗机构服务能力的差异导致门诊病人流向的变化,以及外出务工、就学等因素,结合定点医疗机构近三年门诊平均总人数、服务人群和现行报销比例等指标,综合一般诊疗费医保支付标准,在适当考虑门诊费用年度增长(原则上不超过5%)的基础上,合理确定定点医疗机构年度门诊统筹费用医保支付总额,并通过设定单次费用最高限额、年度门诊统筹人次增长率等措施控制各级定点医疗机构门诊统筹基金超支风险。

(三)加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督。将考核结果与费用结算,奖励处罚挂钩、探索服务医师附加协议,明确对违规医生的处罚办法。县医疗保障局要定期抽查定点医疗机构门诊诊疗和用药规范执行情况,基层定点医疗机构不能超范围用药。对核查发现次均门诊费用偏高的,推诿不给病人用药的,分解处方或虚开处方、冒名签字、用假发票套取、骗取基金等行为,按照协议规定进行处理并通报批评,并按社会保险法相关规定予以处罚;情节严重的,取消定点医疗机构资格;触犯法律的,移交司法部门处理。

(四)建立定点医疗机构年度考核制度。将参保人员就诊率、转诊率、次均门诊费用增长率、人均年门诊费用增长率、个人负担比例、医疗服务质量、参保人员满意率调查等情况纳入考核内容。

(五)加强部门联动与协作管理。加强医疗保险信息系统和卫生健康服务平台的建设,将网络延伸到全部基层定点医疗机构,积极推行城乡居民医疗保险就医服务“一卡通”,实现参保人员就医费用明细实时,准确、完整上传,利用信息化手段强化运行监控,方便参保人员就医刷卡即时结算。

第十五条 本实施细则自发文之日起施行,2019年3月12日印发的《拉斯维加斯赌场:城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则(试行)》(奉府办发〔2019〕3号)同时废止。

第十六条 如遇政策变动按上级政策调整再行调整,具体政策由县医疗保障局负责解释。


图文解读:拉斯维加斯赌场:城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则(修订稿)